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Reconocimiento HIPAA

Reconocimiento HIPAA


  • Comprendo que cuento con ciertos derechos de privacidad con respecto a mi información de salud protegida. Los derechos se me otorgan bajo la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA).
  • Comprendo que al firmar este consentimiento, le doy a usted la autorización de usar y revelar mi información de salud protegida para llevar a cabo:
  • – Tratamientos (incluyendo tratamientos directos o indirectos de otros proveedores de atención médica involucrados en mi tratamiento);

  • – La obtención de pago por parte de pagadores terceros (por ejemplo, mi compañía de seguros);

  • También se me ha informado de, y otorgado el derecho de revisar y asegurar una copia de sus Avisos de Prácticas de Privacidad, las cuales contienen una descripción más completa de los usos y divulgaciones de mi información de salud protegida, y mis derechos bajo la HIPAA.
  • Entiendo que usted se reserva el derecho de cambiar los términos de este aviso de vez en cuando y que puedo contactar con usted para obtener la copia más reciente de este aviso.
  • Entiendo que tengo el derecho de solicitar restricciones acerca de cómo será usada y divulgada mi información de salud protegida para llevar a cabo tratamientos, pagos, y operaciones de atención médica, pero que usted está obligado a cumplir con esta restricción.
  • Entiendo que podré revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento.
  • Sin embargo, cualquier uso o divulgación ocurrida antes de la fecha en la que revoque este consentimiento, no se verá afectada.


Por medio de la presente autorizo a Brooklyn Blvd Dental a divulgar mi información de salud protegida a los siguientes individuos.