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Health History Spanish

Autorización

Por medio de la presente, certifico que he leído y comprendido la previa información y que es acertada y verdadera según mi leal saber.

Reconozco que el proporcionar información incorrecta y/o imprecisa tiene el potencial de ser dañino para mi salud.
Autorizo el diagnóstico de mi salud dental por medio de radiografías, modelos de estudio, fotografías u otras ayudas de diagnóstico que se consideren apropiadas.

Autorizo al dentista a divulgar cualquier información, incluido el diagnóstico y los registros de tratamiento o examen para mí y mis dependientes, a compañías de seguros, pagadores y/o profesionales terceros de la salud
Autorizo el pago de mi compañía de seguros para enviar el pago directamente al dentista o al consultorio dental para que se aplique directamente a cualquier balance pendiente en mi cuenta.

Comprendo que soy financieramente responsable por cualquier balance pendiente por servicios proporcionados que no son completamente cubiertos por el seguro, y se me podrá facturar este saldo pendiente.

Doy mi consentimiento y acepto ser financieramente responsable del pago de todos los servicios prestados en mi nombre o en nombre de mis dependientes (si corresponde).

Si la o las cuentas por las que soy responsable llegasen a caer en un estado de cobro moroso, entiendo que soy responsable de mi saldo moroso y de la tarifa adicional de la agencia de cobro del 30%.